Le sourire est la zone qui cristallise toutes les attentes de nos patients.

Dr FABIEN GIAUSSERAN partage ses techniques d’injection et son approche architecturale de la zone peri-buccale.

Dr Fabien Giausseran est médecin morphologue et anti-âge, spécialiste du rajeunissement facial, médecin formateur, expert-consultant en cosmétologie et conférencier sur les congrès médicaux inter- nationaux. Il est également membre du SNMMAA, SOFMMAA, WOSIAM et des comités scientifiques du DEFEE et FACE2f@ce.

Avec le regard, cette zone est celle de la communication. Regard et sourire appellent le champ de la séduction, de l’échange et d’une dynamique inter-pénétrante.
La demande est énorme dans nos cabinets. Les lèvres peuvent stigmatiser un public parfois très jeune. À l’opposé, la réjuvénation de lèvres amincies, presque effacées est une gageure.
L’étude de l’environnement des lèvres est prépondérante dans notre stratégie de prise en charge. Le but est alors de sublimer l’harmonie de la zone péri-orale, et de proposer une vision innovante. Il convient dès lors d’envisager l’ensemble de la zone et de l’intrication qui existe entre support osseux, anatomie fonctionnelle musculaire, et affinement des structures du derme.
Une bouche pulpeuse, oui. Une écologie du sourire harmonieuse, délicate, en adéquation avec le patient, voilà un challenge à relever.

Les risques et zones dangereuses
La lèvre ne présente pas de zones dangereuses majeures, quelque soit le degré d’injection.
Le risque nerveux n’est pas présent, les troncs d’émergence sont à distance et les rameaux du nerf buccalis (V3) sont très petits.
Une anesthésie tronculaire du V2, très largement complétée par des anesthésies locales apicales, permet de s’émanciper de la douleur.              La lidocaïne permet ainsi de travailler de façon délicate. La photo prise avant l’anesthésie permet de respecter les zones d’injections et les asymétries à corriger.
Le risque artériel est représenté par le réseau d’arcades qui circule profondément dans la lèvre rouge. Ces artères labialis superior et inferior peuvent être surtout comprimées par œdème. Une injection qui respecte les proportions ainsi qu’une force d’extrusion très lente permettent de s’émanciper du danger.
Le risque veineux est celui majoritairement représenté. La muqueuse labiale présente une fragilité capillaire. Une aiguille de 30 gauge 1/2, associée à une injection lente est conseillé. Une prémédication par Arnica Montana 5CH ou 9CH, 5 granules 3 à 4 fois par jour 5 jours avant le geste, est une aide précieuse.

Les zones de support osseux et musculaire
Il s’agit de l’environnement du sourire. Cet environnement est riche et dense.
Il fait tout d’abord intervenir le squelette osseux. L’analyse de la mâchoire est un temps précieux. La congruence, le stade, le maxillaire et son rapport à la mandibule.
Nous travaillons de paire avec les chirurgiens stomatologue et ORL de façon à proposer au patient une chirurgie correctrice si besoin.
Le second intervenant est l’orthodontiste et nous proposons une prise en charge isolée ou couplée à la chirurgie stomatologique le cas échéant. La projection du sourire avec un bon support dentaire est l’élément fondamental et fédérateur. La prise de conscience du patient de cette composante est très importante, et ne fera que sublimer les résultats à venir.
L’articulé dentaire est très souvent défaillant, d’autant plus que le patient est âgé. Ce manque de projection est dû à une résorption osseuse, un défaut d’alignement, des dents manquantes, des rotations et un été gingival en péril. L’association du parodontologue, de l’orthodontiste et du chirurgien maxillo-facial permet de réorganiser tout l’environnement de soutien. C’est un pilier fort, à faire entendre au patient.
La lyse osseuse intervient très tardivement dans l’histoire du patient. Avant tout, il s’agit d’une désorganisation du tissu graisseux et musculaire.
Il convient d’analyser l’état de contraction musculaire de l’environnement, du muscle mentalis, du depressor anguli oris, du risorius.
Les acides hyaluroniques dit volumateurs ainsi que l’hydroxyapatite de calcium ont bouleversé notre prise en charge de ce tissu de soutien à recréer.
L’étape ultime est le recours à la dentisterie esthétique. L’implantologie et la mise en place de facettes permettent d’unifier le sourire et mettre en valeur le travail de reconstruction. Les dents prodiguent le dernier support à la muqueuse.

Le Golden Ratio
La lèvre a été de tout temps soumise à de nombreux rapports de proportions. Depuis Langlois et son nombre d’or, de nombreux praticiens tentent de normer les rapports entre lèvre supérieure et inférieure, angle d’ouverture de l’angle labio-narinaire, ou encore le rapport de la lèvre à distance de l’écartement inter-narinaire.
Cet environnement normatif permet dans certains cas de donner des abaques, des notions à suivre, mais se borner à les respecter de façon systématique relève de l’aberration. Il s’agirait de se priver de son propre sens artistique et du respect de la proportion et de l’équilibre propre à chaque visage.
Le plus important est de respecter les asymétries, de les corriger au besoin, et de trouver le juste équilibre entre les zones d’ombres et de lumière. S’émanciper des dictats normatifs est la clé de la réussite pour un sourire radieux. Aucun courant n’a d’ailleurs réussi à imposer un consensus précis. Nous concédons que la lèvre rouge inférieure doit être d’un tiers plus épaisse et présente que la supérieure.
Le second rapport à inverser est l’allongement de la lèvre blanche. Il convient de redonner une légère convexité à la lèvre blanche, associée à une projection douce et délicate.
Enfin, le but est de trouver l’harmonie qui convient à chacun pour faire des lèvres une zone anatomique sensuelle et suave, sans excès. Le dialogue avec le patient est primordial et la projection mentale qu’il se fait de son sourire est la pierre angulaire du traitement.

L’environnement du sourire
Nous l’avons évoqué précédemment, c’est toutes les zones de support qu’il faut traiter. Pour cela, plusieurs options thérapeutiques sont possibles.
Le menton, constitué de fibres élastiques et musculaires, peut se traiter en 2 à 4 points profonds, en contact osseux, avec un volumateur. Le but est de projeter le muscle mentalis, ou de le reconstituer. Nous utilisons des boli, apposés en sus périsosté, de 0,25cc à 0,40 cc de Belotero Volume, pour sa capacité de projection et sa grande plasticité, qui s’adapte à la déformation du muscle.
Les zones de déhiscence, c’est à dire des zones de rétraction musculaire, molle, qui manque de tenue, en regard des muscles DAO et depressor labii inferioris, doivent être soutenues par un traitement en bi plan.
Un premier plan plus profond, abordé par « fanning technique », avec un point d’entrée en regard du DAO ou dans la zone mentonnière, permet de napper toute la zone par de larges retro-traçantes d’un produit viscoélastique, tel que le Radiesse ou le Belotero Volume à la canule de 25 gauge. Cette zone consomme du produit, souvent 0,40 à 0,60 cc par côté.
Le second plan, plus superficiel dans le derme moyen, permet toujours de napper cette zone et d’offrir un appui à la lèvre rouge inférieure. Nous utilisons alors un acide hyaluronique à la bonne intégration tissulaire, tel que le Belotero Balance ou le gel Universal de la gamme Art Filler.
Prodiguer une amélioration de la zone péri-orale permet de valoriser le travail effectué sur les lèvres, et d’harmoniser la globalité de l’approche. L’indice de satisfaction du patient est accru.

Le Modiolus
Cette structure anatomique est un élément clé. La puissance d’attache musculaire qui s’y exerce est plus grande que celle générée par le psoas iliaque, forces exercées rapportées au centimètre carré. Nous pouvons aborder le Modiolus en deux, voire trois plans.
La première ligne d’attaque consiste à injecter perpendiculairement à la zone d’attache avec une aiguille de 30 gauge ½ enfoncée jusqu’à la garde. Nous injectons un AH très élastique, résistant à la déformation, comme le Belotero Intense, par bolus de 0,10 à 0,15cc.
Ce point d’accroche est également celui qui une fois plus appuyé et plus largement injecté, par son pouvoir de soulèvement, permet d’éverser vers le haut et le dedans, le bord externe de la lèvre. Cela tend à rendre le sourire délicat tel celui de La Joconde, à la moue rieuse.
Le second plan, dermo hypodermique, aborde la structure à la fois en amont et en aval, avec un point d’entrée dans le DAO et proche du mentalis, et permet par éventail de napper la zone avec un filler type Universal art Filler.
Enfin, un produit finement réticulé permet de finir de napper la zone, jusqu’à la commissure des lèvres. Cette zone du pli d’amertume est à injecter selon cette séquence en trois plans, de façon à éviter d’alourdir la zone et de créer un effet très désagréable pour le patient décrit en « boule de chewing gum », si un produit unique et très élastique est apposé de façon unitaire. Nous utilisons pour ce dernier plan le Fine Lines ou le Belotero Balance en derme superficiel.

La rhéologie au service des lèvres
La compréhension de la rhéologie des produits nous permet d’adapter au mieux le traitement. Les différentes zones sont à traiter avec des produits de réticulation mais surtout d’équilibre différents. Le produit doit répondre également à des particularités en fonction de la zone de la lèvre, mais également de l’épaisseur du derme, du degré d’héliodermie, du desiderata de la patiente en terme de volume et de projection, ainsi que de la forme anatomique.

Catégorisons les différentes zones labiales à traiter avec le type de produit souhaité.

La lèvre blanche et le plissé solaire
Cette zone délicate nécessite un filler très cohésif. La phobie de nos patients est d’obtenir un épaississement de la zone, provoquant une éversion anormale de la lèvre supérieure associée à une concavité prononcée.
Le filler doit présenter une grande cohésivité et une belle plasticité. La technologie « CPM » du Belotero Balance nous permet d’achever notre mission. Le gel Balance est ultra cohésif et les particules fusent dans l’interstitium. L’injection délicate permet d’éviter tout amas. La « blanching technique » décrite par le Dr Patrick Micheels permet d’obtenir un nappage homogène de la zone, sans cordon ni surépaisseur.
La zone peut également être traitée avec le même gel, en derme profond, en technique sandwich, avec de fines rétro-traçantes qui tapissent la zone. Il convient de traiter les cassures perpendiculairement, un remplissage rétro-traçant de la ride n’apportant rien de plus, sinon que de risquer d’épaissir la zone.

Le philtrum et l’arc de cupidon
Après discussion avec le patient, il est opportun de traiter cette zone. Le produit idéal est un produit élastique, qui résiste à la déformation et aux pressions exercées, et un bon module plastique pour être mis en forme selon les crêtes philtrales natives. Nous utilisons le Belotero Intense ou Belotero Intense, pour son bon équilibre.

La lèvre rouge
La zone a besoin à la fois d’hydratation et de volume. Le produit doit avoir un excellent profil de tolérance, moyennement hydrophile, et très élastique. Le module élastique doit être d’autant plus important que la projection attendue est grande. La zone de déformation est énorme et constante tout au long de la journée.
Le Lips de la gamme Art Filler des laboratoires Filorga est le produit de dernière génération qui retient notre attention. La technologie Tri-Hyal a rendu possible la formulation d’un gel qui est à la fois fluide, modelable et surtout avec un beau pouvoir projetant. La part libre d’acide hyaluronique permet de facilité la force d’extrusion, ce qui est primordial lors de l’injection pour éviter toute surpression et éviter de générer de l’œdème. La fluidité du gel est assuré par l’enchevêtrement des longues chaînes et des très longues chaînes d’AH, ce qui augmente la capacité de déformation du gel.
C’est cet équilibre délicat entre G’ important et une possibilité de modelage du gel immédiatement après l’injection qui nous fait choisir un gel plutôt qu’un autre. Enfin, l’effet naturel est primordial dans la muqueuse, et le Lips Art Filler répond à notre demande.

L’ourlet et le tunnel virtuel
Le gel apposé doit être fin, élastique et souple. Il est positionné très superficiellement, dans un espace de glissement virtuel. Le filler doit présenter une excellente cohésivité et élasticité. Lips Art Filler et Belotero Balance retiennent à nouveau nos suffrages.

La zone commissurale
La pression exercée par le complexe musculaire est plus forte. Le gel doit résister à la déformation. Nous utilisons un gel très élastique, comme le Belotero Intense, ou bien encore l’Universal Art Filler.

Plan de traitements combinés
Cette stratégie est à déterminer lors du premier entretien avec le patient. Il convient d’organiser avec lui une projection dans l’avenir, de façon à traiter en une seule ou plusieurs fois, l’ensemble de la zone du sourire.
Les explications du traitement ainsi que les avantages à traiter une zone dans son entièreté sont à détailler clairement. L’adhésion du patient doit être complète.
Une zone du sourire complètement traitée donne un résultat plus global, plus naturel et évite les « surgical look ». L’œil de l’entourage n’est pas attiré par l’augmentation volumétrique des lèvres. L’attractivité de la zone est augmentée, et le canal de communication est plus fluide.
D’autre part, le degré de satisfaction du patient est accru car le sourire est mis en valeur et le travail d’injection plus cohérent.
Ce plan de traitements consiste donc à aborder le travail des lèvres, du philtrum, du vermillon, et de soulever toute l’écologie du sourire. Il importe de traiter la région mentonnière ; le sillon labio-mentonnier, de lever la crispation génienne, et d’apporter support volumétrique aux zones de déhiscences.
Le dernier point à soulever lors de cette consultation est le fait de replacer la bouche et le sourire dans un cadre correct. Les proportions entre le front et la zone du regard, le tiers moyen et enfin le tiers inférieur doivent être respectées. Un menton fuyant ou trop peu présent trahit le travail accompli sur les lèvres.
Sans parler d’amplification, le fait de projeter le menton et de redonner de la matière aux tissus environnants permet de rétablir les bons rapports entre les différentes unités anatomiques fonctionnelles. La zone du sourire répond alors mieux aux pommettes, au front et au nez.

L’injection des lèvres, step by step
Il ne s’agit pas de normer la pratique d’injection mais plutôt de délivrer des « guide lines ». Nous ne cessons de le répéter, la lèvre est une unité anatomique sensuelle, objet de nombreux désirs, sur laquelle l’art du praticien doit s’exercer. La projection artistique du médecin rejoint celle du patient pour une œuvre unique.
Pratiquement, l’abord se fait à l’aiguille de 30G ½. L’injection débute par la lèvre inférieure, de façon à conserver le rapport d’un tiers/deux tiers. La lèvre inférieure bénéficie de 2 à 4 boli, généralement de 0,05 à 0,10cc de notre gel élastique.
L’abord peut être réalisé classiquement, directement dans la muqueuse. Il peut également s’exercer tangentiellement, depuis le bord inférieur, à quelques millimètres de l’ourlet à l’inférieur, et ainsi traverser la muqueuse par le bas et le dedans. Cet abord est moins traumatisant et permet tout autant d’éverser la lèvre inférieure.
Le second temps traite les commissures, ainsi que les deux tronçons distaux de chaque côté de la lèvre, de façon à équilibrer le volume apporté. Il s’agit d’injecter très finement dans le tunnel virtuel ou à la lisière avec la muqueuse.
La lèvre supérieure bénéficie du même abord, depuis la lèvre blanche vers la muqueuse, traversant du haut vers le bas, en tangentiel, de façon à ce que le biseau de l’aiguille soit dans les bourgeons charnus. Les boli varie en fonction du volume à apporter entre 0,10 à 0,20 cc en moyenne. Cette voie de pénétration de l’aiguille minimise œdèmes et hématomes. Les deux premiers boli sont donnés proche du cœur, les deux suivant vers l’extérieur.
L’étape suivante consiste à traiter les asymétries résiduelles dues aux manques de supports, ou aux rotations des dents, donnant un mauvais appui à la lèvre rouge.
L’ourlet est bordé très finement, avec très peu de produit, en ciselant la bordure, par de très fines rétro-traçantes, en injectant tronçon par tronçon le long des 14mm de la longueur de notre aiguille.
Enfin, les crêtes philtrales sont redessinées. Deux voies d’injection sont possibles et additionnelles au besoin. Premièrement, une injection d’un bolus est faite, de façon perpendiculaire, dans le rouge, en profondeur, au pied de la crête, de 0,05cc. La seconde injection complète le trajet de la crête, par une rétro-traçante, cranio-caudale démarrant du sommet de la crête, et donne le dessin. L’arc de cupidon est traité comme l’ourlet, finement, très superficiel, avec peu de produit.
À toutes les étapes, pour s’émanciper de l’œdème immédiat, il convient d’apposer la même quantité à droite et à gauche, en surveillant parfaitement les graduations de la seringue.
La phase clé de l’injection est la lenteur de l’extrusion. Le produit est poussé infiniment lentement, pour éviter douleur, irrégularité et surtout œdème. Cela laisse d’autant plus de temps au gel lidocaïné d’anesthésier la zone et limiter le choc du pH.
Un massage bi-digital en post-injection est assuré avec un gel cicatrisant, de façon à répartir et écraser le produit de façon homogène. Les capacités rhéologiques sont alors mises à l’épreuve, et la bonne sélection du gel prend tout son sens. La balance entre soulèvement, modeling et cohésivité s’illustre dans les minutes qui suivent le geste.

D’autres perspectives
Bien que les injections de comblement représentent la grande majorité du traitement des lèvres, d’autres options sont envisageables.
Les implants de lèvres permettent d’obtenir un volume prédéterminé avant l’intervention. Il a l’avantage d’une longévité supérieure aux injectables. Sa pose chirurgicale et son caractère semi définitif représentent à la fois son avantage et son inconvénient.

Le Permalip© est largement plus développé outre atlantique, et a le mérite d’offrir une alternative aux injections itératives.

La méso PDO
Le recours au fils de méso PDO a toute sa place dans la stratégie de réjuvénation de la lèvre blanche. Ces fils composés de polydioxanone, sont totalement résorbables et sûrs. Le plissé solaire est leur place de choix. Un remaillage très étroit permet de texturiser toute la zone du plissé solaire, sans apporter aucun volume, ni surépaisseur ou projection. Les demandes très naturelles, les premières injections ainsi que les lèvres épaisses sont d’excellentes indications.
En se dégradant, le fil PDO induit une fibrose positive. Ce tissu cicatriciel qui apparaît dans les premières semaines permet de texturiser le derme et d’induire un début de stimulation collagénique. Le fil est complètement résorbé à la fin de sa vie. La durabilité du traitement est en moyenne de 8 mois.
La pose des fils est dirigée en maillage serré. Nous posons en moyenne 12 fils parallèlement, de façon à réaliser une trame étroite et dense, continue, qui apporte un soutien. Les fils sont de 31G, de 30 mm de longueur, de la gamme Croma Pharma.
Le pli d’amertume peut également être soutenu par des fils Screw, qui apportent volumétriquement plus de soutien et plus d’induction d’inflammation, donc de néo collagénose. De 1 à 4 fils Screw sont positionnés dans le pli d’amertume, le traversant de part et d’autre, dans le derme moyen à profond.
Cette méthode est souvent le «terreau » qui prépare la zone à une future injection 6 à 9 mois plus tard. Les fils PDO n’apportent pas de surcorrection et sont une alternative aux multi injections. Ils s’intègrent dans une dynamique de texturisation et d’amélioration de la qualité de la peau. La clé de réussite est le nombre de fils à apposer et ici la règle s’inversa par rapport aux fillers. Plus le nombre de fils posés est grand, meilleure est l’induction et donc le résultat. Il ne faut pas surestimer la durabilité et le proposer en combinaison de traitement. Il convient d’écarter les peaux trop épaisses et les plissés solaires trop abîmés des patients tabagiques, qui obtiendront un résultat médiocre.

Place de la canule
La généralisation de la canule a bouleversé notre approche des traitements minimaux et micro-invasifs. Toutefois, nous émettons de nombreuses réserves sur son usage dans la muqueuse et le ré-ourlement. Si la canule trouve largement sa place dans l’environnement à traiter, à savoir le DAO, le mentalis, le pli d’amertume, son usage dans le détail et le dessin des lèvres n’apporte pas d’intérêt majeur.
D’abord parce qu’une canule de 30G et de 27G dans cette région anatomique peut léser nos capillaires veineux. La canule est pourvoyeuse de 30% d’œdème en plus, comparativement à l’aiguille. La muqueuse se trouvera donc plus enflée et les suites plus longues.
De plus, la précision de répartition de la canule dans les plans superficiels est moindre, et le travail à apporter sur l’ourlet est colossal. Le plan de glissement est moins bien contrôlé.
Enfin, le bénéfice de l’usage de la canule, à savoir s’amender du risque d’embolisation artérielle, est inférieur aux difficultés que cette dernière apporte.

Conclusion
Le sourire est le miroir de l’âme. Il est un puissant vecteur d’émotions et de communication. À travers les injections, notre gageure est de le sublimer sans en ôter l’essentiel, sa spontanéité.
Une revue de techniques séquentielles permet d’aborder les lèvres le plus sereinement possible. L’entretien avec notre patient reste la clé de voûte du traitement. Un échange bien conduit mène au meilleur résultat, avec une congruence entre la base anatomique, le désir projeté, la technique et la faisabilité du geste.
La palette d’acides hyaluroniques nous permet d’achever un travail fin et délicat, assurant une parfaite intégration, garantissant sécurité et maniabilité.
La médecine esthétique est une spécialité aux prémices de son âge. Nul doute que l’avenir nous offrira de nouvelles opportunités de traitements toujours plus doux, moins invasifs et prometteurs.