Les désordres pigmentaires concernent beaucoup de patients, qui attendent de la médecine esthétique des résultats miracles, pourtant souvent aléatoires.
 

Dr Gilles DELMIGLIO revient sur le contexte pigmentaire et développe de quelle manière ces troubles peuvent être efficacement gérés et entretenus au long court, grâce à des propositions thérapeutiques reposant sur des bases solides et une prise en charge cosmétique ciblée.

Dr Gilles Delmiglio, SpR, MD, est diplômé en techniques d’injections et de comblement  et qualifié à l’Harvard Medical School, Etats-Unis, en “Laser & Aesthetic Skin Therapy”. Membre de l’International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, il est consultant, formateur et conférencier international pour ZO Skin Health et Wigmore Medical France & UK

Les troubles pigmentaires, considérant ici les seules hypermélanoses les plus courantes (mélasma, hyperpigmentation post-inflammatoire, dommages texturaux), constituent une demande extrêmement courante de prise en charge esthétique, alors qu’elles recouvrent non seulement des conditions complexes aux critères diagnostiques parfois mal définis, mais reflètent aussi des influences de conditions générales et cutanées très variables. La magie qui entoure les mots de laser et peeling suffit à faire mettre en marche beaucoup de patients avides de résultats spectaculaires et rapides, le praticien se transportant parfois, faute de preuves ou d’expérience, loin des règles de prudence et de mesure d’une médecine raisonnable, dans un univers dominé par plus opinions que d’évidences. Tout irait pour le mieux dans le meilleur des mondes de photons et acides donneurs d’hydrogène, présentés sous des masques marketings bien plus accrocheurs, si la nature ne rappelait ses hiéroglyphes et ses horloges, la peau ayant ses raisons que peelings et lasers ignorent, trop souvent. La responsabilité du médecin implique de motiver ses propositions thérapeutiques sur des bases solides, même et surtout en absence de consensus.

Mélanine & UV : un ménage à plus de deux et de nombreuses inconnues
La classification de Fitzpatrick décrit grossièrement le comportement pigmentaire de la peau face à l’exposition solaire. Elle traduit cependant imparfaitement une réalité complexe et encore mal comprise. 95% du spectre UV terrestre est constitué d’UVA qui induisent des dommages par le biais de dérivés oxygénés, les 5% restant étant constitués d’UVB capables d’induire des mutations directes de l’ADN. Des mécanismes endogènes protecteurs de la couche basale, source unique et fragile de renouvellement de l’épiderme, ne se limitent pas à la production de mélanine : épaisseur et vitalité de la couche kératinocytaire, qualité de la cytokératine dans les couches suprabasales, qualité de la barrière cutanée, réparation de l’ADN, apoptose des cellules endommagées. La protection pigmentaire contre les ultraviolets tient surtout à l’action de l’eumélanine brune, le sous-type le plus photoabsorbant et stable, alors que la phéomélanine rouge-jaune, est plus photoinstable et peut même induire des mutations carcinogènes. L’effet pigmentaire ne se limite pas à un bloc optique, mais tient aussi à un potentiel antioxydant et anti-radicaux libres, avec des effets paradoxaux dans le cas d’une présence notable de phéomélanine, aux fonctions mal comprises mais qui pourraient se résumer à une nécessité de perméabilité plus importante aux UV en zones peu ensoleillées, pour favoriser par une peau claire une meilleure synthèse de la vitamine D. Chaque mélanocyte situé au niveau de la membrane basale forme une unité fonctionnelle avec jusqu’à une quarantaine de kératinocytes, répondant à leur sollicitation quand ceux-ci sont exposés notamment aux rayons UV, par le biais de sécrétion hormonale et de cytokines stimulant la sécrétion de mélanine ainsi que la prolifération et différentiation mélanocytaire. Avec le vieillissement, des troubles hormonaux et/ou le développement d’une inflammation cutanée spécifique ou non, les kératinocytes peuvent réclamer un dû pigmentaire.
Il apparaît donc, au milieu d’une myriade de questions aujourd’hui sans réponse, que la production cutanée pigmentaire et ses dysfonctions ne traduisent pas simplement un unique robinet plus ou moins judicieusement ouvert selon une relation linéaire avec l’exposition solaire.
Cela implique de raisonner une thérapeutique qui ne se limite pas à un bloc de production pigmentaire et de dispersion ciblée, d’où les nombreux échecs de peelings commerciaux dédiés et les pauvres résultats à moyen et long terme des lasers dans ces indications, des Q-Switchés nanosecondes aux picosecondes en passant par les fractionnés de remodelage. Toute intervention ponctuelle ciblant le pigment est souvent vouée à l’échec, au risque d’aggravation ou de récidive si on ne considère pas une restauration globale d’une meilleure santé cutanée à long terme.

Les Trois Mousquetaires, vingt ans après
De fines épées existent depuis longtemps, pourtant. La thérapeutique courante, formalisée par Kligman au début des années 1980 et proposée dans le mélasma à base d’hydroquinone (2-4%), trétinoïne (0,05-0,1%) et corticostéroïde non-fluoré, permet d’éclaircir souvent de manière efficace en 2 mois et de maintenir des résultats au prix d’une observance prolongée, d’autant plus délicate que des pauses sont nécessaires pour éviter notamment résistance et ochronose, redoutable et rare effet secondaire de l’hydroquinone, et plus largement les tentations d’une certaine dépendance en automédication. L’hydroquinone bloque la production pigmentaire et endommage mélanosomes et mélanocytes. Elle est habituellement irritante, comme l’est la trétinoïne. On dispose donc depuis 40 ans d’une référence thérapeutique à faire fuir potentiellement des salles d’attente entières. De même, la recette est sensiblement la même pour tous. On ajoutera au gré des affinités et hasards cosmétiques une petite pommade apaisante et le patient se hâtera bien souvent d’interrompre le traitement après quelques jours.

L’amour pharmacien est un peu cruel
La plus aimable des préparatrices en pharmacie ne peut donner que ce qu’elle a. Mortiers et pilons sont utilisés depuis l’antiquité et les experts en préparation pourront certes ordonner de mixer le dérivé de vitamine A au profil le plus adapté dans la base de leur cœur, mais les technologies offertes par les préparations pharmaceutiques restent limitées : oubliez oléosomes, micronisation extrême, etc… Le trio de Kligman, décrit ci-dessus, reste en pratique le plus prescrit, au nom de son excellente efficacité, mais au prix d’un suivi découragé par une tolérance parfois médiocre.

Le fast-food des cosmétiques de masse
L’industrie des cosmétiques a développé des trésors d’imagination pour imposer un large usage quotidien de leurs produits. La vente de masse implique une équation simple : une tolérance immédiate sans failles, la plus universelle possible et des bénéfices fussent-ils secondaires, immédiats. Les moindres contraintes réglementaires en comparaison de celles imposées aux produits pharmaceutiques ont permis de développer des solutions procurant des bénéfices minimaux, limités aux « couches superficielles de l’épiderme », mais suffisamment agréables et plaisants pour séduire une foule croissante d’utilisateurs. Il faut reconnaître que ces efforts ne sont pas uniquement liés à un marketing agressif, mais à de réelles avancés dans des technologies de stabilisation et de délivrance.

Micronutrition cutanée, vieillissement et triage
Du fait de leur rôle de réparation cellulaire, les vitamines jouent un rôle majeur dans la prévention du vieillissement. Leur carence peut rapidement conduire à une issue fatale en lésant de nombreux organes nobles, aussi un triage favorise les plus susceptibles au détriment de la peau. Jusqu’à 30% de nos populations sont carencées en vitamines et l’exposition UV consomme chaque jour son dû. Il n’est évidemment pas aisé de le mesurer chez un patient donné, aussi une approche raisonnée mais systématique semble une évidence pour restaurer et maintenir une belle santé cutanée.

Pénétration cutanée et biodisponibilité
La peau est une barrière et la pénétration et biodisponibilité des agents, influencées par de nombreux facteurs : sécrétion de sébum, importance relative de la couche cornée se majorant avec le vieillissement, lésion de la barrière cutanée induisant une déshydratation via perte transcutanée et une altération de nombreux mécanismes et de la réactivité cellulaire.

L’importance de la préparation cutanée par le Dr Zein Obagi : estimer la réactivité mélanocytaire
Le Docteur Zein Obagi a acquis un statut de mentor en dermatologie esthétique, notamment en proposant une approche raisonnée du conditionnement cutané à un acte esthétique et un traitement agressif du mélasma et autres troubles pigmentaires texturaux. Au départ est la réactivité mélanocytaire, estimée en couleur originale (descendants des Vikings, asiatique des plateaux mongols), déviée (roux, normaux ou bruni) et complexe, qui indiquent des conditionnements basés sur un nombre de cycles kératinocytaires de 6 semaines entre 1 à 3.

Première étape : restaurer la barrière cutanée, contrôler le sébum & stabiliser
Eliminer hypersensibilité et sensation de sécheresse (parfois fausse et d’ailleurs entretenue par un excès de cosmétiques), améliorer la résistance cutanée aux UV par une stabilisation mélanocytaire, prévenir l’inflammation chronique, encourager une réparation ADN et assurer une dynamique de reconstitution saine de la barrière cutanée, constituent les premières étapes d’une prescription cosmétique reposant sur des rituels simples :

• L’usage d’un produit de toilette adapté à la condition sébacée, favorisant une exfoliation naturelle, une élimination des polluants et une désobstruction des pores.
• Un gommage régulier dans le même but avec une stimulation plus mécanique.
• Une lotion visant à contrôler l’excès de sébum, de sa colonisation bactérienne et d’inflammation conséquente.
• Un complexe anti-inflammatoire et faiblement dosé en rétinol.

Cette étape est essentielle en général, avant et après un acte esthétique et permet de sevrer en cosmétiques inutiles, trop couvrants, voire « couvants ». Elle restaure une vitalité principalement épidermique via une routine simple et sans inconfort, mais qui adresse la plupart des troubles sébacés et permet une meilleur tolérance et absorption.

Deuxième étape : stimulation agressive et verrou pigmentaire
Elle permet, au prix de réactions anticipées mais contrôlables, de traiter les dommages texturaux profonds et superficiels via des protocoles médicaux avancés. Les protocoles proposés se décomposent en spécialités permettant de composer idéalement pour chaque condition, entre phase de contrôle pigmentaire pur et de stimulation intense.
Les dérivés de la vitamine A trouvent ici un rôle central : promotion de la mitose basale aboutissant à une couche kératinocytaire vitale plus importante et une architecture de la couche cornée plus naturellement hydratée, stabilisation mélanocytaire, stimulation dermique avec une meilleure hydratation notablement importante à l’étage supérieur.
Les réactions anticipées (rougeurs, desquamation, sensibilité), constituent la clé d’une acceptation du protocole. L’usage de référence de trétinoïne constitue souvent une gageure du fait d’une intensité inconfortable et persistance. Elle reste une option raisonnable dans certains cas marqués. Dans la majorité des cas, les spécialités ZO Skin Health™ proposent de fortes concentrations de rétinol rendues biodisponibles à des étages ciblés par une vectorisation cosmétiques adaptée (oléosomes, microémulsions), limitant l’inconfort du fait d’une tolérance progressive en quelques semaines.
Il est en pratique possible grâce à cette cosmétique unique et experte, d’obtenir d’excellents résultats en 6 semaines dans un très grand nombre de situations, avec un ressenti très positif de la part des patients : peau plus homogène avec des résultats pigmentaires rapides, mais aussi plus ferme, tolérante, vibrante, moins grasse et très souvent un contrôle non-spécifique via celui de l’inflammation, des manifestations neurovasculaires (rougeurs, sensibilité). Cette souplesse d’adaptation et cette satisfaction rapides, constituent les clés d’une adhérence au traitement et les résultats visibles garantissent aussi cette observance dans le cadre d’un acte esthétique ultérieur.

Troisième étape (éventuelle) : peelings ZO
Beaucoup de patients satisfaits au terme d’une procédure cosmétique agressive adaptée, décideront de ne pas effectuer d’acte esthétique supplémentaire ! Pour ceux qui choisiront malgré tout de disperser le pigment résiduel, des peelings sécurisés constituent la force de pointe des protocoles ZO.

ZO Invisapeel™ : à domicile
S’il est de modeste intérêt dans les troubles pigmentaires, il permet néanmoins d’optimiser la routine de traitement en procurant, à domicile, une exfoliation parfaitement invisible reposant sur l’action d’enzymes végétales avec une tolérance et une sécurité remarquables. En diminuant doucement l’épaisseur de la couche cornée inerte, il peut permettre de promouvoir par exemple l’action à plus faibles doses sur des terrains particulièrement sensibles.

ZO Retinol Stimulation Peel™ : à domicile
Il repose sur l’utilisation à domicile d’une spécialité à base de rétinol en oléosomes à base anhydre assurant une dispersion épidermique intense avec une exfoliation majeure, mais limitant l’intolérance dermique. Il est particulièrement efficace sur les troubles texturaux aspécifiques et doit être conditionné de manière spécifique avec un dosage adapté à chaque condition. Les suites sont marquées mais limitées à quelques jours de rougeurs et desquamation marquées.

ZO 3-Step Peel™ : le seul peeling exfoliant qui procure une stimulation épidermique et dermique cellulaire directe
Supérieur à tout agent exfoliant, ce peeling repose sur un cocktail directement coagulant et exfoliant (TCA 10%, acides lactiques et salicyliques, saponines perméantes et neutralisantes), préalable à la pénétration d’une solution micronisée intense de 6% de rétinol. Cette double action permet d’obtenir une exfoliation plus intense avec moins d’inflammation et de suites, et peut être répétée de manière optimale toutes les 6 semaines à quelques reprises.

ZO Controlled Depth Peel™ et association aux lasers
Il constitue un protocole permettant de limiter les variables liées à l’usage du TCA à visée dermique papillaire jusqu’à réticulaire superficielle et s’adresse donc à des praticiens familiarisés à ces techniques. L’utilisation de concentrations inférieures à 30% permet d’éliminer les risques de pénétration trop rapide et de qualités de TCA qui peut varier de 30% en pureté. Une base bleue, non anionique et liée au TCA, associée à une base saponique anti-inflammatoire et uniformisant la pénétration, permet une appréciation du givrage plus précise. L’association à des lasers ablatif permet d’approfondir les effets (leveling) à faibles densités et énergies avec moins de suites inflammatoires. Les suites inflammatoires marquées doivent être soigneusement prises en charges. En indications pigmentaires courantes, on se contentera habituellement d’une profondeur dermique papillaire.

Maintenance et stabilisation des résultats
Il est capital de faire suivre toute phase agressive, cosmétique ou procédurale, d’une période de traitement généralement similaire à la préparation une fois la cicatrisation obtenue. La maintenance au long cours est capitale, les récidives de mélasma étant la règle après quelques mois, malgré une protection solaire parfois en théorie adaptée. On reprendra classiquement une cosmétique de base non-irritante. L’usage d’un écran solaire intégrant des anti-inflammatoires et une protection contre la lumière visible dans le mélasma devraient être une base. Des spécialités ZO Skin Health™ contenant de la mélanine végétale permettent de limiter le désagrément optique de l’oxyde de fer dans cette indication.
Il est capital de maintenir une stimulation cutanée minimale par exfoliation et dérivés de la vitamine A, ainsi qu’un contrôle sébacé efficace pour lutter contre l’inflammation chronique et promouvoir une vitalité cellulaire ainsi qu’une bonne fonction barrière.
On ne saurait trop mettre en garde contre la cosmétique grand public qui ne possède bien souvent d’autres vertues, que l’agrément parfumé d’un rêve.

Une bonne gifle est le meilleur cadeau que vous pouvez offrir à votre peau
L’approche proposée par le Dr Zein Obagi repose sur des bases solides concernant l’asthénie et l’inflammation affectant précocement et progressivement la peau. Son agressivité contrôlée permet d’obtenir des résultats rapides avec un inconfort minime. Elle constitue une référence dans le traitement des troubles pigmentaires, avec une souplesse permettant de traiter les peaux les plus sensibles et les conditions les plus rebelles en restaurant une peau plus saine, avec des protocoles permettant une stabilisation au long cours.
Mon expérience avec cette approche a été décisive en diminuant fortement les incertitudes liées aux procédures et responsabilisant patient et médecin. Elle est le meilleur cadeau que vous pouvez offrir à votre souhait de pratique sereine, reposant sur des évidences plus que des recettes.

Posted on 05  Juin 2017