L’utilisation de fils tenseurs se développe car ils présentent une alternative intéressante dans certains cas, à la chirurgie. Cependant, outre les différentes techniques de pose et types de fils, Dr Philippe GARCIA nous rappelle qu’une parfaite connaissance anatomique est primordiale, non seulement pour la qualité des résultats, mais également pour assurer une parfaite sécurité aux patients.

Dr Philippe Garcia est spécialiste en chirurgie esthétique et reconstructrice, expert du visage et du cou, il s’est également spécialisé en médecine esthétique. Sa passion pour l’anatomie au travers des dissections et des recherches, lui confère une position d’expert auprès de grands laboratoires. Il participe également à de nombreux congrès médicaux internationaux en qualité de formateur et injecteur, offrant aux participants son expertise et son savoir-faire avec pour objectif, l’excellence des résultats et des risques minimes. Dr Philippe Garcia exerce dans son cabinet à Paris et opère au sein des prestigieuses Clinique de la Muette et Clinique Alphand. Il est Membre de plusieurs sociétés savantes, dont la SOFCEP, ISAPS, SAMCEP, EAFPS, G.R.I.R.G.

Le vieillissement de la face et du corps est un phénomène inévitable dont les manifestations sont multiples et plus ou moins précoces en fonction des patient(e)s. La Chirurgie et la Médecine Esthétiques ont rivalisé d’imagination au cours de la dernière décennie, pour proposer des solutions de plus en plus efficaces, durables et peu traumatisantes pour les tissus.
Les fils, qui peuvent s’implanter sous la peau dans de nombreuses indications, font partie de ces innovations techniques. Leur mise en place par un praticien entraîné et spécifiquement formé est le plus souvent simple, à condition de connaître parfaitement l’anatomie humaine pour éviter les dangers et obtenir les meilleurs résultats.

Les plans anatomiques de la face
L’anatomie de la face est particulièrement complexe et doit faire l’objet d’un travail attentif. De la superficie à la profondeur, rappelons l’organisation des tissus :
– la peau, dont l’épaisseur est extrêmement variable en fonction des zones concernées
– la graisse superficielle
– les muscles et la graisse profonde, les nerfs et les vaisseaux sanguins
La peau
Elle présente de nombreuses variétés de couleurs, de textures et d’épaisseurs sur tout le corps. Les conséquences de ces variations au niveau de la face sont particulièrement importantes. En effet, en fonction de l’épaisseur et de la souplesse des tissus superficiels, la mise en place de fils sera plus ou moins aisée. Le résultat esthétique du drapage de la peau à l’aide de fils tenseurs sera différent si la peau est fine et les tissus sous cutanés peu épais, ou bien si la peau est épaisse et les tissus lourds.
Au cours de nos dissections anatomiques, nous avons dans un premier temps retiré uniquement la peau pour faire apparaître la graisse superficielle.

La graisse superficielle
Elle se répartit dans la face en différents paquets graisseux qui sont séparés par des septa fibreux contenant des vaisseaux sanguins. Cette couche graisseuse, qui se mobilise avec les effets du vieillissement, peut ainsi se dissocier pour laisser apparaître des irrégularités de surface sur le visage : poche malaire, irrégularité de la ligne mandibulaire, affaissement de la queue du sourcil.
La mise en place des différents fils à notre disposition peut se faire dans différents plans :
– entre la peau et le plan graisseux superficiel
– dans l’épaisseur du plan graisseux, dans lequel il n’y a aucun danger anatomique.

Cependant, les zones de danger ne sont jamais très loin. Elles sont nombreuses et doivent être parfaitement connues pour minimiser les risques.
Les muscles
Le cou 
Le platysma est un grand muscle plat bilatéral situé sous la peau et relié à la peau par de nombreuses digitations fibreuses. Les deux muscles se rejoignent sur la ligne médiane à la partie haute. Ce muscle est inséré à sa partie basse sur la clavicule et se continue en haut avec le plan aponévrotique superficiel de la face. Il existe de nombreuses extensions entre le platysma et les muscles péri-buccaux

La région péri-buccale et le tiers moyen de la face

• Muscles abaisseurs des lèvres :

D.A.O. (depressor anguli oris) : ce muscle bilatéral

et symétrique s’étend de chaque côté au-dessous de la commissure labiale. C’est un muscle plat et triangulaire. Sa base a une insertion osseuse sur le rebord mandibulaire. Son sommet s’accroche au derme de la région para commissurale,
en mélangeant ses fibres avec celles du muscle orbicularis oris. Son action tire la commissure labiale vers le bas.

D.L.I. (depressor labii inferioris) : il s’agit d’un muscle quadrangulaire, bilatéral et symétrique, étendu obliquement au-dessous de la partie latérale de la lèvre inférieure, jusqu’à la ligne médiane. Son insertion basse se fait sur le rebord mandibulaire au contact de la face profonde du D.A.O. ; la partie haute de l’insertion se fait dans le derme en croisant ses fibres avec le muscle orbicularis oris.

• Muscles releveurs des commissures labiales :

Muscle zygomaticus major : muscle bilatéral et symétrique. Il traverse le tiers moyen de la face oblique de haut en bas et de dehors en dedans. L’insertion supérieure est osseuse sur la partie antérieure de l’arcade zygomatique et sur le corps de l’os malaire. L’insertion inférieure est dermique au niveau de la commissure labiale en mélangeant ses fibres avec le D.A.O. et l’O.O. Son action relève la commissure labiale.
Muscle Levator anguli oris : C’est un muscle bilatéral et symétrique. Disposé verticalement, son insertion haute se situe sur le corps de l’os malaire en dedans et plus profondément que le muscle zygomaticus major. L’insertion basse se fait dans le derme au niveau de la commissure labiale avec un entrecroisement des fibres avec le muscle zygomaticus major et le muscle orbicularis oris.

Muscle levator labii superioris : C’est un muscle bilatéral et symétrique. Disposé verticalement, son insertion haute se fait sur le maxillaire supérieur en dedans du foramen sous orbitaire. L’insertion basse se termine dans le derme de la lèvre supérieure avec un entrecroisement des fibres avec le muscle orbicularis oris.

 Muscle orbicularis oris (0.0.) :
C’est un muscle médian qui fait le tour de l’orifice buccal. Il est composé de deux parties, une supérieure et une inférieure qui
se réunissent au niveau des commissures labiales. Il comprend deux portions : une portion sous cutanée, la pars labialis, et une partie sous muqueuse, la pars marginalis. Ce muscle ne présente que des insertions dermiques et des interconnexions avec les autres muscles péri-buccaux.
Le tiers supérieur de la face

Muscle frontalis : C’est un muscle bilatéral et symétrique. Il s’agit d’un muscle plat présentant une insertion osseuse inférieure sur le rebord orbitaire supérieur. Il se dirige vers le haut et s’écarte du muscle opposé en se dirigeant dans une direction oblique latérale. Il existe donc sur la ligne médiane une portion triangulaire à base supérieure qui ne présente pas de fibres musculaires. Le muscle frontalis se continue en haut par un tissu aponévrotique qui va rejoindre le muscle occipital. Il existe par ailleurs de nombreuses connexions fibreuses entre le muscle et le derme, et des entrecroisements de fibres musculaires avec les muscles corrugator et orbicularis oculi. L’action principale du muscle frontal est de relever les sourcils.

Muscle Orbicularis oculi : Il est bilatéral et symétrique. Il est composé de deux portions qui entourent le cadre orbitaire et se rejoignent avec des insertions osseuses au niveau du canthus interne et du canthus externe.
Muscle Corrugator : Bilatéral et symétrique, il présente une insertion osseuse à la partie interne du cadre orbitaire et sur la suture naso frontale. Il se dirige en dehors et légèrement vers le haut pour avoir une insertion purement dermique au niveau de la fossette sus sourcilière. Au passage, entrecroisement de fibres musculaires avec le muscle frontalis. L’action de ce muscle rapproche la tête des sourcils l’une de l’autre et est responsable de l’apparition des rides verticales médianes.

L’artère facialis 
C’est une branche de l’artère carotide externe. Après avoir traversé la région sous maxillaire, elle pénètre dans la région faciale en croisant le rebord mandibulaire en avant du muscle masseter . Elle se dirige ensuite, en un trajet sinueux, sous le plan graisseux superficiel, oblique d’arrière en avant et de bas en haut, en direction de la commissure labiale pour donner deux branches, l’artère labialis inferioris, et l’artère labialis superioris.

Le tronc de l’artère facialis se dirige vers l’aile narinaire puis remonte verticalement à la jonction entre le plan facial et le plan nasal. Au cours de ce passage, l’artère change de nom pour s’appeler l’artère angularis.

Elle suit le sillon nasogénien et s’anastomose à l’angle interne de l’œil avec l’artère nasale, branche de l’artère ophtalmique. Cette anastomose réalise une communication entre le système carotidien interne et le système carotidien externe, qu’il est essentiel de connaître.

Le nerf facial 
Situé plus profondément par rapport au plan musculaire, il ne constitue pas une zone de danger réelle pour la mise en place de fils.

Les types de fils

Crantés uni ou bi directionnels (Caprolactone)
Les fils crantés composés d’un polyester de Caprolactone, se résorbent progressivement au cours des 12 à 18 mois suivant leur implantation.  Ils sont mis en place à l’aide d’une ou de deux aiguilles droites ou d’une aiguille droite et d’une aiguille courbe permettant un ancrage.

Lisses ou Screw (Polydioxanone ou PDO)
Les fils lisses sont bien connus comme fil de suture depuis de nombreuses années et sont un polymère de synthèse, biodégradable. Ils sont présentés dans la lumière d’une aiguille simple qui permet leur mise en place. Les screw sont des fils lisses, enroulés en « tire-bouchon » qui permettent un meilleur maintien des tissus après leur mise en place.

Le principe d’action

Effet tenseur
Un des effets bien connu du vieillissement facial est la migration des tissus superficiels provoquant une cassure de l’ovale mentonnier, un affaissement du tiers moyen la face et de la poche graisseuse malaire, aggravant la profondeur des sillons nasogéniens. Les fils crantés bi directionnels ou permettant un ancrage, assurent un maintien des tissus en place pendant le temps nécessaire à l’action de la résorption du fil et à l’apparition d’une fibrose inflammatoire réactionnelle.

Effet inducteur tissulaire
Au cours de leur résorption, les fils mis en place induisent une stimulation de la fabrication locale de collagène naturel.

Fibrose cicatricielle
Comme tous les corps étrangers, les fils, par leur simple présence, provoquent une réaction inflammatoire locale qui laisse en place une fibrose cicatricielle.

Les indications et leurs limites

Sur la face
De nombreuses utilisations ont été proposées sur la face, cependant toutes les techniques ont leurs limites et il ne faut pas oublier que le traitement du vieillissement facial peut aussi faire appel à des techniques chirurgicales sûres, qui donnent d’excellents résultats et qui présentent l’avantage d’être plus durables.

Front et Sourcils
Les fils peuvent être utilisés de deux manières au niveau du front et des sourcils.
Dans le traitement des rides frontales, les fils lisses de type PDO peuvent être utilisés dans un objectif de comblement de rides et d’induction tissulaire. Cette indication est une alternative à la toxine botulique.
Lorsque l’objectif est une ascension de la queue du sourcil, il est possible de créer une suspension en utilisant un fil cranté bi-directionnel. Cette indication représente ici une alternative à l’acte chirurgical par abord direct.

Tiers moyen
Dans cette région anatomique, les fils peuvent également être utilisés de différentes manières et en association.
Nous utiliserons des fils suspenseurs pour remonter une ptose de la graisse malaire, déplissant ainsi le sillon nasogénien en redessinant la pommette. Nous pouvons associer ces fils à des PDO lisses, utilisés en maillage pour avoir un effet de volume et de comblement des rides superficielles, pour masquer un sillon médio facial.
Il est essentiel dans ces indications de faire la différence entre une indication de pose de fils qui ne donnera des résultats convaincants que dans les anomalies modérées du vieillissement, et une indication chirurgicale qui sera la seule solution pour offrir un résultat satisfaisant et durable dans les situations de vieillissement avancé.

Région péribuccale
Les rides para-commissurales et les rides d’amertume bénéficient le plus souvent des traitements à base d’acide hyaluronique. Dans cette zone où la chirurgie est peu efficace, les fils PDO lisses apportent une solution alternative crédible pour les rides para commissurales.  Les fils de type screw donnent par ailleurs d’excellents résultats pour gommer les rides d’amertume.

Ovale mentonnier
La ligne mandibulaire constitue le point clé du vieillissement du tiers inférieur du visage. L’irrégularité de cette ligne correspond au glissement vers le bas de la partie de la graisse superficielle qui s’infiltre entre deux points fixes : le ligament mandibulaire (Fig.19) et le croisement de l’artère faciale avec le rebord de la mandibule. Cela provoque l’apparition de ce que l’on appelle la « bajoue ».
Ici encore, il est possible de repositionner les déplacements modérés de cette poche graisseuse qui provoque une simple irrégularité de la ligne mandibulaire, en utilisant des fils crantés. On peut utiliser dans cette indication, soit des fils à double aiguille que l’on positionne en U, soit des fils simples que l’on va ancrer en haut, sur l’aponévrose temporale.
Pour autant, le lifting reste la solution la mieux adaptée pour traiter de façon durable une ligne mandibulaire cassée. Seule cette chirurgie bien conduite permettra de retrouver à long terme un ovale mentonnier homogène.

Cou
Le vieillissement du cou est probablement la région la plus difficile à traiter avec les fils qui trouvent ici, peut-être, les limites de leurs indications. Lorsque les bandes platysmales sont apparues et sont franchement marquées, il est bien difficile d’imaginer de les faire disparaître en les remaillant avec des fils.
On peut envisager un maillage sous mental au tout début, mais lorsque les « fanons » sont visibles jusqu’à la base du cou, il est nécessaire de recourir à un lifting cervical complet.

Sur le corps

Vergetures
Le traitement des vergetures du ventre, des flancs et des cuisses est extrêmement complexe et souvent décevant. Si l’on arrive parfois à l’aide de peeling, de mésothérapie à en améliorer l’aspect, il est illusoire actuellement de réussir à les faire disparaître complètement. Néanmoins l’utilisation de fils de type PDO lisse ou screw, grâce à leur effet de comblement associé à l’induction tissulaire, semble apporter des espoirs réels et convaincants.

Bras
Au niveau des bras, le vieillissement se manifeste particulièrement par l’accumulation de graisse et le relâchement cutané. Lorsque l’accumulation de graisse est modérée et la distension cutanée limitée, il est possible d’obtenir une remise en tension à l’aide de fils de type PDO. L’intervention est simple, rapide et sans risques. Malheureusement, si l’accumulation de graisse est importante et le bras « lourd », seule une lipoaspiration associée à un lifting de bras donnera un résultat satisfaisant. L’acte chirurgical laisse une cicatrice discrète, visible seulement en relevant les bras.

Cuisses 
Les difficultés qui se posent au niveau des bras sont identiques au niveau des cuisses, avec des indications chirurgicales souvent plus fréquentes.

Fesses – face postérieure des cuisses : effet capiton
Dans ce domaine, les traitements sont ici encore nombreux et souvent peu efficaces. L’utilisation des fils de type PDO représente une indication nouvelle et prometteuse.

Technique de pose

Les fils crantés sont livrés avec une aiguille sertie à une extrémité ou à chaque extrémité. Leur positionnement se fait à la partie superficielle du plan graisseux superficiel. Il est important de comprendre que ces fils ont pour objectif d’obtenir un effet de remise en tension des tissus ptosés, soit directement, soit secondairement au cours de leur résorption. Ils peuvent être positionnés, longitudinalement, dans l’axe de correction souhaité ou bien en U pour obtenir ainsi un point de fixation.

Les fils lisses ou screw en PDO ont pour objectif d’avoir un effet de fixation des tissus, de remplissage et surtout de régénération en créant un effet inducteur de synthèse de collagène et une fibrose réactionnelle. Ils sont contenus dans la lumière de l’aiguille qui permet leur mise en place et se placent directement ainsi dans le plan souhaité, à l’interface entre le derme et le plan graisseux superficiel.

Conclusion
Chaque patient présentant des indications et des objectifs réalisables différents, il est important de bien analyser la qualité de la peau, l’avancement du processus de vieillissement et les déplacements des tissus sous cutanés, afin de proposer le traitement le plus adapté. En effet, si cette procédure est une alternative crédible pour des patients souhaitant reporter la date d’une intervention chirurgicale, il n’en est pas moins vrai que la technique ne peut pas répondre à toutes les indications, et offre un résultat ayant une durée limitée dans le temps. Il ne faut pas oublier que le lifting chirurgical, dont les techniques sont de moins en moins invasives, garde de belles indications.
Une fois le choix de la pose de fils tenseurs bien défini, les résultats obtenus grâce à cette technique sont extrêmement naturels et convaincants.
Rappelons-en les objectifs multiples : redessiner la ligne mandibulaire (l’ovale mentonnier) ; remonter des pommettes tombantes ; redresser le sourcil et ouvrir le regard ; effacer les rides d’amertume ; ralentir le processus de vieillissement par l’effet inducteur tissulaire.
Le principal objectif d’un praticien étant la satisfaction de son patient, rappelons enfin que pour toute procédure, une connaissance parfaite de l’anatomie de la zone traitée est indispensable pour une minimisation des risques et une excellence des résultats !

Posted on 7 septembre 2017